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韓亞航空214空難原因 韓亞航空214航班空難調查結果(圖)

2024-02-20 17:39:01神華國際

韓亞航空214空難原因 韓亞航空214航班空難調查結果(圖)

韓亞航空214空難原因


2013年7月17日晚,韓亞航空公司代表與學生家長在衢州市江山中學舉行見面會,并向學生家長鞠躬致歉。


NTSB發布了一段動畫視頻,還原失事前飛行員與地面的對話及飛機狀態。視頻最后是機身在跑道上打轉起火的監控錄像。

調查結果公布,操作不當、過于依賴自動駕駛系主因

美國國家運輸安全..(NTSB)24日舉行聽證會,發布去年7月6日韓亞航空214航班空難調查結果,認為客機飛行員多次犯錯是事故發生的重要原因。

調查中沒有發現這架波音777客機上的操控系統和警告系統出現故障,但是報告同時列舉其他一些因素,包括這架波音777客機上的自動系統過于復雜,且波音公司的說明不夠清楚,可能導致飛行員誤操作。

7月6日,214航班的機尾撞上舊金山機場跑道起點處一段海堤并斷裂,機身在跑道上滑行打轉并起火,最終致使3名中國女學生死亡、180多名乘客受傷。

■ 調查

1 最后22公里犯下二三十個錯誤

調查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗,但在降落前的最后14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。

例如,飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們采取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動油門系統會維持安全降落所需的速度。

214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執飛空中客車A320客機向執飛214航班的波音777客機“過渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經驗。盡管李江國總飛行時間接近1萬小時,但駕駛波音777的累計時長只有35小時,這也是他第一次駕駛波音777在舊金山國際機場降落。

調查人員認為,李江國并不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統并不會在所有情況下都維持自動航速。

2 “過分依賴”自動駕駛系統

調查人員在聽證會上說,空難當天,舊金山機場的降落引導系統出現故障,飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。

降落過程中,由于客機高度突然攀升,李江國將油門調整至“空閑模式”,以為自動油門系統會自行恢復航速(自動駕駛系統關閉時,處于“空閑模式”的自動油門系統不會控制速度)。

坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他并沒有發現李江國的操作失誤。

另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快,沒有立即作出提醒。

飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時為時已晚。

運輸安全..負責人哈特說,事故調查表明,飛行員必須能完全了解并駕馭自動系統,而不是過于依賴它們。調查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。

不過,報告不排除包括飛行員疲勞以及時差因素。

3 兩遇難中國學生未系安全帶甩出艙外

在救援行動方面,運輸安全..指出,214航班上99%的乘客和機組人員幸存,而且98%的機上人員自行逃生。

不過,運輸安全..說,參與救助客機起火需要專門技能,但空難后趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗,也沒有經過專門訓練。

消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人,包括把192人送到當地醫院。但救援人員并未及時發現一名倒在地面上失去知覺的中國學生,致使她兩次遭到消防車碾軋,不幸遇難。

運輸安全..的調查人員在詢問目擊者后認為,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。

據新華社

■ 索賠

調查報告是否影響索賠?

跨國訴訟律師郝俊波在接受新京報記者采訪時表示,由于韓亞航空空難的訴訟還停留在管轄權判定階段,還未進入實體訴訟階段,事實上,這則報告目前對于空難賠償的訴訟請求而言,作用并不是很大。

郝俊波認為,這個報告,對于確定訴訟實體責任方是有意義的,但是,現在案子還處于打管轄權階段,并沒有進入實體訴訟階段。

“判斷責任是實體內容,現在訴訟還遠不到這個階段,但大部分中國和韓國的乘客,目前最需要解決的是管轄。大部分家屬都爭取在美國起訴,這樣可以使用美國的賠償標準,能夠比較高一些。但被告方則認為,案件應該在韓國或者中國進行審理。因此,家屬仍然面臨美國法院以不方便管轄為由駁回訴訟的可能?!?/p>

波音公司能否“撇清責任”?

今年1月,約80名中國乘客、3名美國公民、1名加拿大公民和50余名韓國公民已委托美國律師正式起訴波音公司。起訴書顯示,每人的索賠額,超過了5萬美元。

郝俊波認為,對于波音公司的責任,韓亞航空和波音公司肯定會有爭議。各方仍然會堅持自己的說法,波音公司成為被告的可能性仍然不能完全排除?!安贿^目前清楚的是,航空公司將承擔主要責任。即使承擔責任,波音公司的責任也會次之?!?/p>

一般來說,針對飛機制造商的訴訟,大多以庭外和解告終。

新京報記者 高美

波音:否認自動系統存隱患

根據調查結果,運輸安全..建議波音公司研究改進波音777客機的控制系統。波音公司表示“不認同”。波音在一份聲明中說。波音777客機是現階段各國航空公司使用最為普遍的長程寬體客機之一,在韓亞空難前從未發生過致死事故。波音公司說,自動飛行系統在各型號波音777客機上有超過2億小時的飛行記錄,完成超過5500萬次安全降落。

韓亞:擬進行額外調查

韓亞航空回應說,國家運輸安全..的報告“恰當地認定了導致事故發生的多個因素”。韓亞航空在新發布的聲明中說,“我們再次就這次事故以及乘客和機組人員中失去的生命和承受的傷痛表示極大悲痛”。

韓國國土、基礎設施和交通部官員還表示,該部可能要求進行額外調查,“如果調查發現任何違反法律或規定的行為,政府會懲罰相關責任人?!睋氯A社

2013年7月6日,韓亞航空214號班機,在美國舊金山國際機場降落過程中發生事故。

事故責任直指韓亞飛行員可控撞地。

NTSB對韓亞空難公布了詳細的調查報告摘要?!割}為:Crash of Asiana Flight 214 Accident Report Summary」

出于學習目的,我們將此報告翻譯如下,僅供交流討論使用。文中內容,不僅對飛行人員也對于客艙和其他相關從業人員,都有到一定的借鑒之處。

譯者不是B777機型飛行員,所有飛行經歷均在B737機型上獲得。對跨洋重型機運行特點以及舊金山的空域環境并不熟悉,相關內容只能逐字翻譯。因此對某些專業名詞的理解和翻譯可能會有偏差。翻譯水平有限,難免有語句不通暢的地方。不當之處,敬請指點。

喬樑 戴金坤

▲事發飛機示意圖 圖源自:FlightAware

基本情況

28L目視進近(GS故障PAPI正常),襟翼30 Vref 137節。無風切變。艙音記錄:撞前7秒機組”速度”、撞前4秒”失速抖桿”、撞前1.5秒機組”復飛”。記錄器顯示油門一直在慢車,速度很明顯的小于137節(F/W顯示最小110)油門才開始加大。

機組情況是

PF于1994年加入韓亞航空,總飛行時間為9793 小時,波音777機型飛行時間為43小時,且是第一次駕駛B777在舊金山機場降落。

PM于1996年加入韓亞航空,總飛行時間12387小時,777機型飛行時間為3220小時。

? 以下是報告正文

2013年7月6日,美國太平洋時間上午約11:28,韓亞航空214航班 —— 一架..號為HL7742的波音777-200ER型客機在加利福尼亞州舊金山國際機場28L跑道進近時與防波堤相撞。機上共有291名乘客、12名乘務員和4名飛行員。其中,3名乘客最后身亡;40名乘客和8位乘務員以及1名飛行員受重傷;剩余248名旅客、4名乘務員和3名飛行員受輕傷或未受傷。飛機受撞擊后引發大火,進而導致飛機損毀。

圖源自:FlightAware

214號航班是韓亞航空公司遵照FAR129部14章的相關規定運營的由韓國首爾仁川國際機場至舊金山國際機場的定期國際客運航線。事發時,目視氣象條件良好且該航班也已申請過儀表飛行計劃。

該航班按照雷達引導執行28L跑道目視進近,在距離跑道頭約14海里處截獲五邊航道,此時飛機高度略高于預期的3度下滑道。這樣機組人員可以做直接進場式的目視進近;然而,在機組收到來自管制員的“保持180節速度到五邊5海里”的指令后,丟失了對下降剖面的管理,進而導致飛機在五邊5海里時遠高于預期的3度下滑道。而且,飛行員在接下來的進近中對飛機的下降控制也顯得非常吃力。

飛行員嘗試通過增加飛機的下降率以回到預期的下滑道上;在此過程中,PF選擇了自動駕駛的高度層改變速度(FLCH SPD)方式——然而飛機此時的實際高度低于高度窗里選擇的高度,導致飛機由下降改為爬升。

隨后,PF斷開了自動駕駛并把油門收光;油門收光的操作導致自動油門模式變為保持(HOLD)模式,這一模式下的自動油門不再控制速度。之后,PF推桿使飛機增大下降率。不論是PF還是PM,以及觀察員都沒有注意到自動油門已變成模式保持(HOLD)模式。

按照韓亞航空公司的標準操作程序要求,飛機距離機場高度500英尺前必須建立穩定進近;但此時的PAPI燈顯示214航班略高于下滑道。而且,此時的空速在一番快速減小之后剛好到了正常的進近速度137節。但是,此時的油門卻依然保持在收光狀態,此時飛機的下降率大約在1200ft/min,遠大于正常的700ft/min的下降率。這兩個數據都顯示出此時該飛機的的進近不是穩定進近。

基于這兩項指示,飛行員應該已經判斷出該進近為不穩定進近并按照程序執行復飛,但實際上他們并沒有這么做。

飛機繼續進近——飛機高度開始低于正常的下滑道高度——這種不穩定的的狀態近一步惡化;PAPI燈逐漸由三紅變為四紅——顯示飛機越來越低于下滑道高度,更糟糕的是,飛機的空速還在繼續下降。

在大概200英尺時,飛行員已經意識到飛機的速度和下滑軌跡以遠低于正常,但直到飛機高度低于100英尺他們才開始決定復飛;但是,此時的飛機已經沒有足夠的動力完成復飛。

飛行員對進近過程中空速的監控不足來源于他們的心理預期、不斷增加的工作負荷、疲勞和對自動駕駛系統的依賴。當主輪和后部機身撞到防波堤后,機尾從飛機后增壓艙壁處斷裂。隨后飛機沿著跑道方向被甩了出去,在旋轉大概330度后最終拍向地面。

這樣的的撞地力已遠超出了飛機的認證限制范圍,并導致機艙內的兩個滑梯和救生艇在艙內直接充氣打開,這直接致使兩名乘務員受傷并被圍困。6名人員在飛機受到一系列撞擊過程中被拋出艙外:包括三名受到致命傷旅客中的兩名和四名受重傷的乘務員。這四名乘務員當時是系好安全帶的,被拋出機外是由于他們所坐的后廚房位置在受到撞擊時斷裂。兩名(其中一名旅客之后被消防車壓過)被拋出的旅客當時并沒有系安全帶。如果當時她們系好安全帶,便很可能會留在艙內并幸存下來。

圖源自:FlightAware

等到飛機停下來后,大火從已經分離的右側發動機處開始燃燒,緊接著是鄰近的右側機身。當其中一個乘務員意識到著火時,他首先組織了緊急撤離,98%的旅客成功自行撤離。當大火燃燒到機身時,消防人員到達并解救出5名受傷并沒有能力自行撤離的旅客(其中一名旅客后來死亡)。最后,機上99%的人員在此次事故中幸存。

▼ 墜機過程(動畫演示)

視頻源自:YouTube

? 在報告中討論的安全議題涉及如下

? 韓亞飛行員未遵守SOP相關喊話的問題

該航班飛行員沒有嚴格的按照韓亞航空SOP手冊中自動飛行系統相關章節中的要求對方式控制面板進行操作和標準喊話。缺乏遵守標準操作程序的意識很可能是導致PF選擇高度層改變速度(FLCH SPD)方式時沒有喊出“高度層改變”的原因。這種意識的缺失導致的直接結果是,注意力集中在設置襟翼的PM完全沒有注意到FLCH SPD方式的接通。

? 降低飛機自動飛行系統設計的的復雜性并加強針對自動飛行系統的訓練

該PF對“B777自動駕駛和自動油門系統在FLCH SPD方式下是如何相互作用來控制飛機速度”,“在FLCH SPD方式下下降時自動油門被超控后轉化為HOLD方式后會發生什么”,“自動油門的自動接通模式是如何工作的”等方面存在不準確的理解。PF對飛機自動飛行邏輯的錯誤理解導致他不經意間斷開了自動速度控制系統。降低設計的復雜性并加強對該系統的使用訓練可以幫助減少此類錯誤的發生。

? 韓亞航空在教員..過程中,對新教員在實際航班運行中帶飛實習飛行員的問題

該航班PM是一位經驗豐富的B777機長,但這卻是他第一次作為飛行教員在實際航班運行中帶飛實習機長積累運行經歷。該PM在接受教員..過程中也沒有在其他老教員的觀察指導下在實際航班運行中帶飛實習飛行員的機會。 這樣的經歷機會有助于該PM在實際航班帶飛中對飛機狀態的警覺,也可以提高航線帶飛時處理突發特情的能力。

? 韓亞飛行員自目視進近過程中使用飛行指引的問題

在這次事故飛行中,在自動駕駛斷開以后,PM草率的按照韓亞機隊的一貫(非SOP)操作方式——先關掉兩側的飛行指引,然后再次打開PM側的飛行指引以監控目視進近。然而,如果兩側的飛行指引開關同時放到關位,自動油門方式會變成速度模式并保持137節的進近速度。此外,在目視進近過程中,參照飛行指引的俯仰和橫滾指示是沒有必要的,反而還會分散注意力。

? 韓亞飛行員應更多的手動飛行

韓亞航空的“自動化操作政策”強調在實際航班運行中應完全使用自動設備且不推薦人工手動飛行。如果PF在B777訓練時有更多人工手動操縱飛機的機會,他便能夠更好的使用俯仰配平,并意識到速度的衰減進而做出增加推力的正確修正。FAA章程和美國監管部門近期的一個改變——支持飛行員按照一定的操作程序進行手動飛行以保證他們的手動飛行能力不會下降。

? 一個背景相關的低能量警告

這架飛機安裝有一套低空速警告系統用以飛機巡航過程中出現的空速過低時向飛行員發出告警,從而避免飛機失速情況的出現。然而,這次事故的數據顯示,現有的這套可以在飛機出現小速度狀態時為飛行員提供語音和視覺警報的低速保護系統有時也會失效,原因是它是針對飛行中某一飛行階段的低速狀態而開發(如:巡航階段),而無法準確的探測出另一飛行階段(如:進近階段)不同的低速狀態。因此,飛機需要設計一個囊括空速,高度和發動機反應時間等參數在內的可以在進近階段為飛行機組提供低速警告的系統。

? 關于仔細檢查墜機事故中,可能由劇烈橫向力導致的損傷和可能造成高位胸椎損傷的機上機械設備的研究

在此次事故中,機上人員先是被拋向前方,然后在接下來的一系列撞擊中受到向左的強大橫向力。一位旅客頭部撞到其前排左側座椅扶手而受重傷。盡管現行的FAA座椅動力認證中要求包括座椅位置產生輕微縱向偏離時排與排之間座椅的相互作用情況的測試,但測試中的力并不是像此次事故中所經受的這樣猛烈的力。進一步來講,此次事故中受到了嚴重的高位胸椎傷人員數量眾多,然而我們無法解釋機上機械設備是如何造成這些傷害的。

? 對逃生滑梯/救生艇慣性負載認證測試完善性的評估

此次事故中,滑梯/救生艇受到連續撞擊力已經遠超過它們的認證極限,導致IR門和2R門滑梯/救生艇釋放裝置過載失效??紤]到這些救生設施的關鍵性以及它們所處位置附近有必要的機組成員,逃生滑梯和滑梯/救生艇的認證必須能夠確保其可以承受足夠的載荷以確??梢栽谟行掖婵赡艿氖鹿手邪l揮其作用。盡管這次事故的情景不會不會再現,但可以證明這次事故調查獲得的數據對未來滑梯/救生艇的設計有所幫助。

? 關于對參與航空事故救援的消防官進行航空器救援與滅火(ARFF)相關訓練的問題

到達事故現場的指揮官安排了一名沒有經過ARFF訓練的消防官來負責滅火行動,他做出的決定反映出了他在ARFF訓練方面的缺失。

盡管沒有額外的受傷或死亡會歸因于該消防官在ARFF訓練方面的缺失,但也反映出了航空事故救援中消防官面臨的潛在戰略和策略方面的挑戰與未接受ARFF訓練不無關系。

? 關于何時在燃燒的機身上使用消防破拆銑頭刺穿機身的指導

機場的消防部門兩補裝有高達伸縮炮塔(HRETs)的車輛沒有在開始的救援中發揮最好的能力。部分原因在于部門指導手冊中對在得知全部人員獲救之前不得使用HRETs上安裝的消防破拆銑頭浸入機身的要求?,F行的FAA指導手冊中只有如何刺穿的相關信息,但并不包括何時刺穿的相關指導。

?將舊金山機場的醫療救援車輛整合到機場應急演習中

盡管機場的應急程序手冊要求機場運行人員駕駛機場緊急醫療汽車到達事故現場,但實際沒有一輛到達。進一步講,不論是作為例行公事還是特別方案的一部分,機場組織的月度應急演習都沒有包括對汽車調度的評估。醫療救援車輛在這次準備演習的配合缺失導致其在了最初的事故救援中很少被使用。

? 關于在ARFF實施過程中存在被車輛碰撞或卷入風險時如何確保旅客安全指導意見

在這起事故中,只有一名旅客因為她距離燃燒的飛機太近而差點被車輛撞到。然而,其他的事故案例中也會存在受傷旅客距離事故飛機非常近的情況。目前還沒有關于在ARFF實施過程中存在被車輛碰撞或卷入風險時如何確保旅客安全的指導意見

? ARFF消防人員的要求

有來自舊金山機場消防站得7輛ARFF車輛和23名ARFF人員參加到最初的事故救援中。設備配置等級已經超過了FAA至少3輛的最低要求,而FAA目前沒有對相關人員配置設置最低要求。

由于存在大量可利用的ARFF車輛及人員,機場消防人員有能力執行外部滅火的同時派人進入環境持續惡化的機艙內解救處5名無法自我逃生的旅客。由于FAA的要求中缺少對最低ARFF人員配置的規定,使旅客在小機場遭遇事故時不能得到像214航班這樣等級的救援和保護。

? 舊金山機場應提高其應急通訊水平

大量的溝通問題出現在應急響應過程中,最嚴重的是共同救援單位之間無法直接在機場的通用頻率里進行直接的交流。盡管在應急響應過程中遭受的很多溝通困難已經得到補救,比如無線電通信缺少內在互通性。但其他方面也應該得到解決;例如:機場和城區簽派中心的通信中斷。

? FAA應加強對舊金山機場應急程序手冊的監察

盡管機場已經提交了一部新的應急程序手冊,并在2012年12月獲得FAA的批準;但是指導事故發生時機場都沒有按照新的手冊去分配和訓練相關人員,而是依然按照FAA在2008年12月批準的手冊運行相關程序。

調查結果

1、以下內容非此次空難的至因:

飛行員的執照和資質情況;飛行員的行為狀況、身體狀況、是否使用酒精或..情況;飛機執照和維修情況;沖撞前機身結構、發動機、系統失效情況;管制員對該航班的處理情況。

2、盡管盲降系統的下滑道不工作,但這并不影響飛行員順利完成目視進近。

3、飛行員在起始進近時丟失對垂直剖面的控制,導致飛機在距入口5海里時遠高于預計的下降航徑,這直接增加了建立穩定進近的難度。

4、飛行員在其實進近時丟失對垂直剖面的控制,導致他們在接下來的時間內工作負荷加大,進而降低了PM在PF無意間斷開自動空速控制時的情景意識。

5、大約在200英尺時,至少一名飛行員意識到過低的空速和過低的下滑道,但是機組直到飛機下降到100英尺以下后才開始復飛。但此時的飛機已經沒有足夠的性能來實施復飛。

6、 當時的機組十分疲勞,這也一定程度上降低了他們在進近過程中的各項能力。

7、PM和PF在操作MCP面板上飛行指引系統以及自動油門系統時的非標準喊話和配合,在一定程度上導致了駕駛艙角色混亂,進而降低了PF和PM對AFDS和A/T方式變化上的情景意識。

8、 進近過程中,飛行機組缺乏對飛機的指示空速的監控,可能的原因是他們的預期,不斷增加的工作負荷,疲勞和對自動駕駛的依賴。

9、當PM和PF意識到飛機速度和航徑過低時卻延遲復飛的操作原因在于他們的吃驚、不標準的喊話以及角色混亂。

10、由于B777自動飛行控制系統的復雜性、缺乏相關訓練及沒有充足的手冊信息,使飛行員不能準確理解自動飛行指引系統和自動油門系統是如何相互作用來控制空速,這導致了PF無意間斷開了自動速度控制模式。

11、如果在五邊進近時自動油門有自動接通(喚醒)功能,或一個系統有類似功能;該功能將會在飛機撞地前20秒自動激活并增加推力,進而避免此次事故。

12、回顧777自動飛行控制系統的設計,同時與此次事故調查中值得特別關注的問題以及FAA和歐洲航空安全局在787驗證程序中所發現的問題相結合,或許對如何提高777和787飛行機組操作界面的設計指引了方向。

13、如果PM在他進行教員..過程中有機會在實際航班運行中對實習飛行員進行帶飛,他將很可能在飛機飛行軌跡需要更有效的控制時能夠有更好的準備。

14、如果韓亞航空不允許“目視進近中保持PM側飛行指引打開”這一不正規的操作,PM則會將指引關閉,進而被無意間斷開自動油門控制也會得到修正。

15、 通過鼓勵飛行機組在1000ft前人工飛行,韓亞將提高其飛行員的能力以應對在大機場遇到的需要做一般機動的情況,并允許他們在苛刻的條件下鍛煉自己更加熟練的建立穩定的進近。在這次事故中,PF應該能夠更好地使用俯仰配平,意識到空速的衰減,并會采取增加推力等正確的措施。

16、一個相關情境下的低動力警告系統會幫助飛行員從類似事故中的低動力狀態下成功改出。

17、當乘務員看到2R門外起火后開始決定啟動應急撤離程序的行為是正確的。進一步分析,在開始撤離之前有大約90秒的延遲,部分原因很可能是由于PM(譯者注:該航班機長)沒有下達立即撤離的命令;而乘務員本身也有些困惑和不知所措。

18、41B和41E的乘客在著陸過程中沒有系安全帶,在之后的連續撞擊中被先后從破裂的機尾甩出機艙。如果這兩位乘客當時系好安全帶,他們很有可能會留在艙內進而成為幸存者。

19、42A的旅客很可能在落地時系好了安全帶,她受重傷很可能的原因是4L門在飛機最后撞擊時導致與機身分離并撞到了她。

20、在此次事故的連續撞擊過程中產生的強大沖擊力使機上人員甩向前方的同時受到一個巨大向左的沖擊力。這導致旅客中出現十分嚴重受傷情況,其中包括大量左側肋骨骨折和左側頭部受傷的人。

21、這次事故中大量人員受到嚴重的高胸脊柱傷的原因是目前難以解釋的。

22、1R和2R門滑梯/救生艇艙內釋放并充氣是這次災難性事故的一個結果,它們在飛機撞擊過程中承受的的載荷已經遠超過滑梯/救生艇本身的的設計認證極限。

23、機場消防站和消防員們認為使用消防破拆銑頭刺穿機身潛在的傷害旅客的潛在風險要勝過使用這種工具盡早破墻而入解救內部旅客所帶來的潛在好處。關于這個問題,他們需要更清晰地指導來幫助其改變認識。

24、醫療汽車沒有被有效的整合到舊金山機場的月度準備演練中,導致在最初的事故救援反應中缺乏使用并導致治療受重傷旅客的脊柱矯正板晚到。

25、ARFF人員在對任務優先等級的反應方面需要指導。在緊鄰事故飛機區域存在嚴重受傷或死亡的人員,ARFF人員應該緊急救援過程中把撞到或壓過他們的概率降至最低。

26、在如此大規模傷亡的事件中,除了急救員在目測評估41E旅客受傷情況時出現的失誤外,整個傷員驗傷分類流程還是十分高效的。

27、舊金山消防部門的飛機救援和滅火設備配置等級對其在環境急劇惡化的客艙內成功滅火并營救5名無法自我逃生的旅客起到了幫助。

28、盡管消防指揮官ARFF方面的知識和訓練的缺失并沒有造成額外的傷亡,但作為此次事故的救援指揮他的很多決定和猜測都證明ARFF訓練的缺失會增加潛在的戰略和戰術上的挑戰。

29、盡管在緊急響應過程中出現了許多溝通困難最終得到了解決,比如無線電缺少內部互通性的問題。但機場與城區簽派中心間的通信崩潰等其他問題也值得關注。

30、舊金山機場的應急程序手冊中警告3章節內容在此次事故響應中沒有做好充分預期也沒有很好地阻止問題的發生。

可能的原因

NTSB認為這次事故的可能的原因在于在目視進近過程中飛行機組對飛機下降剖面的管理不當,PF無意間地使自動空速控制模式不工作,機組沒有充分監控飛機表速,以及機組在意識到空速和下降航徑過低后沒有立即復飛。

此次事故的其他誘因

1、自動油門和自動飛行指引系統的復雜性沒有在波音的手冊中得到充分描述,韓亞航空飛行員亦沒有得到充分訓練。

2、飛行機組在自動油門和飛行指引系統的使用上不標準的喊話和操作動作。

3、機組對于目視進近沒有充分的訓練和準備。

4、PM(教員)缺乏對PF的監控。

5、機組的疲勞一定程度上降低了機組的能力。

相關建議

作為此次事故的調查結果,NTSB提出下述安全建議

對FAA的安全建議

1)要求波音通過改進相關文件、課件和教員訓練大綱來進一步改進B777的訓練課程以提高飛行機組對自動油門模式和自動激活系統邏輯的理解。(A-14-XX)

2) 一旦改進后的B777訓練課程發展成熟,按照安全建議【1】,要求運營人和訓練提供者提供這些訓練給777的飛行員。

3) 要求波音修訂其777飛行機組訓練手冊失速保護的示范說明,增加在自動油門不提供空速過低保護情況下的說明和演示。

4)一旦B777飛行機組訓練手冊修訂完成,按照安全建議【3】的要求,要求任何運營人和任何飛行訓練提供者在飛行員訓練中提供包括修訂后的失速保護的示范說明。

5) 召集一個專家小組(包括人為因素、訓練和飛行運行方面的專家)來評估機組訓練過程中哪種方法可以使機組更好地理解自動設備對飛行軌跡管理的功能,找到最有效的訓練方法,然后為運營人修訂這一部分的訓練課程。

6) 召開一次特殊認證設計的研討會,以評估B777自動飛行控制系統是如何控制空速的,并運用評估的結果來改進指導手冊。這樣有助于制造商提高現有和未來的飛行機組與自動飛行系統間的交互。

7) 請人為因素、航空運行、飛機設計等方面專家組成工作小組,像航空電子系統協調工作小組一樣,指導改進在商業運行中飛機的相關情境下的低能量警告系統的設計并使其滿足相關需求。

8)對事故受傷情況檢查時發現的強大的橫向力存在使人員受傷的潛在風險這一情況進行調查,如果調查研究認為確實如此,可以通過實施相關條例來降低類似傷害。

9) 調查并確認機械裝置在民航事故中會造成高位胸椎損傷,如果調查研究認為確實如此,可以通過實施相關條例來降低類似傷害。

10) 與救生艇制造商共同分析這次事故調查中獲得相關信息來評估FAA規章和指導型材料中關于滑梯和滑梯/救生艇認證標準及其測試方法的完善性。如果存在,根據這次評估結果修改未來滑梯和滑梯/救生艇的認證標準和測試方法。

11) 與飛機救援和消防工作小組、設備生產商合作,制定更為詳細的關于在何時、何地、如何使用高達伸縮炮等特殊設備的策略和相關指導。

12) 一旦最低設備配置等級被ARFF工作組完善,按照安全建議【25】要求,修改聯邦法規139.319(j)第14條例,關于要求在最低ARFF設備配置等級時允許外部滅火的同時也能迅速進入金額擬執行滅火和解救乘客和機組的規定。

13) 與ARFF工作組合作,改進相關政策指導和訓練材料以確保所有機場和互助消防的指揮官在飛機事故現場指揮時至少受到過最低等級的ARFF訓練。

14)向所有139部下的機場發布一份明確聲明,內容包含FAA對14 CFR 139.319法規中涉及的“關于所有參與飛機救援及消防的人員有義務和責任完成初始..、定期..和實戰演習的要求”進行解釋;同時,FAA要闡述清將如何執行這一法規。

15) 對舊金山機場的應急程序手冊進行特殊檢查,與機場保持緊密聯系以確保其履行了139.325部要求的義務。

對韓亞航空的安全建議

16)通過強化飛行員的訓練項目是飛行員更多的去依靠標準操作程序,其中包括利用B777 MCP面板操作自動飛行系統,且對性能相關的變化進行標準喊話。

17) 修訂飛行教員運行經歷資質標準,以確保所有飛行教員的申請者在能夠勝任教員角色之前,在實際航班運行和訓練中有經驗更豐富的的教員進行監督指導。

18)在B777飛行員操作手冊中發布一份指導要求,當在目視進近中斷開自動駕駛后,如果不需要飛行指引,兩個飛行指引電門必須在關位。

19) 修改公司自動飛行政策以確保在訓練和航班運行中可以提供更多的人工飛行機會,進而提高飛行員熟練度。

對波音公司的安全建議

20) 利用建議【7】中已被“低能量警告系統研究小組”完善的指導方案,進一步對波音寬體機自動飛行控制系統進行完善和評估,以確保在飛行的任何階段飛機的能量狀態都保持或高于最低所需能量狀態。

21) 修訂B777飛行機組操作手冊,增加一項特殊聲明:當自動駕駛斷開且兩部飛行指引電門關斷,自動油門模式會改變為速度(SPD)方式并且保持MCP所選速度。

對飛機救援及消防工作組(ARFF)的安全建議

22)與FAA和設備生產商合作,制定更為詳細的關于在何時、何地、如何使用高達伸縮炮等特殊設備的策略和相關指導。

23) 于醫學和法醫學專業組織合作完善并頒布針對ARFF人員任務優先級的指導方案,其中要包括推薦的如何在大規模傷亡現場避免ARFF車輛撞到或壓過重傷或死亡人員的最佳方案。

24) 制定ARFF設備配置的最低標準,該標準允許外部滅火并能迅速進入機內實施內部滅火和對機組及乘客的營救。

25) 與FAA協作完善并頒布指導方案和訓練材料以確保所有機場和互助急救組消防官在飛機事故現場執行指揮角色時已至少完成了最低等級的ARFF訓練。

對舊金山縣、市的安全建議

26) 在未來的災難演習和準備訓練中要按照規定集合使用舊金山消防部門的所有醫療和消防車輛。

27) 在機場內部交流頻率報告后,應對已發現的通信缺陷給以盡快的解決方案。

e點評

1、每一份事故調查報告都是一份難得的學習材料,感謝作者。

2、一起事故中,往往需要反思和改進的環節/部門很多,不單單是飛行員。

3、對于旅客朋友來說,只要在座位上坐著,請系好安全帶。

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